Ежегодно 18 ноября проводится Европейский день осведомленности о проблеме резистентности и потребления антибиотиков (European Antibiotic Awareness Day). В 2014 году данное мероприятие было посвящено проблеме самолечения с использованием антибиотиков.

Состояние проблемы. Как известно, проблема резистентности микроорганизмов к антибиотикам известна и обсуждается весьма давно, с 60-х годов XX века. Однако, на протяжении последних нескольких лет данному вопросу уделяется особо пристальное внимание как на мировой арене, так и непосредственно в локальной системе здравоохранения Республики Беларусь. Призывы к действиям по борьбе с устойчивостью содержались как минимум в нескольких резолюциях Всемирной ассамблеи здравоохранения (1984, 1998, 2001 гг.), а в 2001 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала глобальную стратегию по сдерживанию устойчивости к антимикробным средствам, и уже тогда ситуация была охарактеризована как глобальный кризис в здравоохранении. В 2011 году Всемирный день здоровья 7 апреля был посвящен проблеме лекарственной устойчивости и прошел под лозунгом «Не принять меры сегодня – нечем будет лечить завтра». Немного позже, в сентябре этого же года в г. Баку (Азербайджан) на 61-й сессии Европейского регионального комитета ВОЗ был предложен и принят Европейский стратегический план действий по проблеме устойчивости к антибиотикам. Инициация Европейским региональным комитетом ВОЗ плана действий, а также другие усилия Всемирной организации здравоохранения нашли быструю реализацию основных положений плана в Республике Беларусь, что послужило основой плодотворного сотрудничества в данном вопросе. Референс-центром мониторинга резистентности к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам клинически значимых микроорганизмов, функционирующем на базе РНПЦ эпидемиологии и микробиологии, совместно с ключевыми белорусскими специалистами в данной области была разработана национальная стратегия борьбы с распространением резистентных форм микроорганизмов, которая предполагает помимо прочего также функционирование системы мониторинга резистентности микроорганизмов к антибактериальным средствам как элемента системы эпидемиологического надзора на всех уровнях – лечебно-профилактических учреждений, региональном и национальном.

Причины формирования резистентности. Несмотря на то, что механизм формирования устойчивости заложен в природе самих микроорганизмов и реализуется в форме их адаптации к воздействию противомикробных препаратов, воздействие ряда антропогенных факторов ускоряет естественные процессы, усугубляет ситуацию и возносит угрозу роста резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам на новый уровень. В мировом здравоохранении данное положение вещей ассоциируется с тяжелым течением, сложностью диагностики, терапии и чрезмерным удорожанием лечения целого ряда обусловленных микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью заболеваний, против которых неэффективны даже самые современные препараты.

Помимо прочих, таких весьма важных факторов, как всё нарастающее неадекватное и неконтролируемое применение антимикробных препаратов в здравоохранении, животноводстве и птицеводстве, в настоящее время не менее значимым представляется распространение среди населения необоснованного самолечения антибиотиками. В современном обществе самолечение с использованием антибиотиков весьма распространенное явление. Однако, в подавляющем большинстве случаев, не имея специальных знаний и соответствующего образования, люди принимают антибиотики, которые им не требуются, не подходят или имеют неправильную дозировку. Подобное неправильное применение препаратов не только не позволит добиться улучшения самочувствия и состояния заболевшего, а в последствии помешает врачу провести лечение быстро и качественно, в том числе по причине формирования лекарственной устойчивости. Абсолютно необходим ответственный и научно обоснованный подход при назначении антибиотиков.

Оценивая причины широкого распространения самолечения антибиотиками, следует отметить, что по данным Европейского центра по предупреждению и контролю заболеваний около 40% европейцев ошибочно полагают, что антибиотики могут помочь при простуде, острых респираторных инфекциях и гриппе. Однако, на самом деле 9 из 10 случаев простуды вызваны вирусами, против которых антибиотики абсолютно бездейственны. В случае гриппа – это 10 из 10 случаев.

По данным ВОЗ, основными поводами для самолечения антибиотиками являются:

• использование лекарств, оставшихся от прошлых курсов лечения;
• склонность пациентов передавать родственникам или знакомым неиспользованные антибиотики;
• социальное окружение (мигранты, прибывшие из регионов с относительно низким уровнем потребления антибиотиков в страны, где самолечение более распространено, с большой долей вероятности последуют примеру местных жителей);
• прямая реклама лекарственных средств, стремление коммерческих аптек повысить прибыль, отпуская лекарства без рецепта врача.

Фактами, подтверждающими значимость самолечения антибиотиками населения в процессе формирования резистентности микроорганизмов, являются данные, полученные Референс-центром при проведении мониторинга резистентности бактерий к антибиотикам в стране на национальном уровне. Так, обнаружены весьма высокие уровни устойчивости к антибиотикам даже среди патогенов, для которых не характерно распространение во внутрибольничной среде. Для штаммов Streptococcus pneumoniae (пневмококка), являющегося основным возбудителем пневмоний, а также синуситов, отитов и менингитов среди детей, в 2012-2014 гг. отмечены уровни резистентности к пенициллину в 30-45%, макролидам – 33-50%, тетрациклину – 35%, ко-тримоксазолу – 38%. Пневмококк является резервуаром генов резистентности преимущественно во внебольничной среде, что по крайней мере обуславливает неэффективность лечения вызываемых им инфекций на амбулаторном этапе. В тех же случаях, когда вместе с пациентом с осложненной инфекцией пневмококк проникает во внутрибольничную среду, может произойти горизонтальная передача генов резистентности к другим патогенам, распространенным во внутрибольничной среде, что в последующем скажется формированием новых резистентных внутрибольничных штаммов и неэффективностью лечения тяжелых и жизнеугрожающих инфекций. Помимо этого, в научной литературе приводятся сведения о четкой зависимости между уровнем потребления антибиотиков среди амбулаторных пациентов в стране и уровнем резистентности пневмококка к пенициллину. Более того, имеются данные о снижении уровней резистентности пневмококка к пенициллину после проведения мероприятий, снижающих объемы потребления антибиотиков (Франция, Исландия).

Таким образом, высокие уровни резистентности к антибиотикам среди патогенов, распространенных преимущественно внебольнично, свидетельствуют о значительном влиянии амбулаторного потребления антибиотиков населением на процессы распространения резистентности микроорганизмов к антибиотикам в РБ. Амбулаторное потребление антибиотиков населением складывается из потребления антибиотиков по назначению врачей и потребления в результате самолечения.

Меры противодействия распространению устойчивости бактерий к антибиотикам. В сложившейся ситуации для того, чтобы ограничить такое негативное с точки зрения общественного здоровья явление как самолечение с помощью антибиотиков, обязательно необходимо применение двух эффективно зарекомендовавших себя в других странах стратегий: 1) ограничительные меры, направленные на снижение свободного доступа населения к приобретению антибиотиков; 2) широкая просветительная деятельность медицинских работников с целью информирования населения о принципах правильного использования антибиотиков, проводимая с привлечением общественных организаций.

Важным шагом в обеспечении рационального использования антибиотиков в нашей стране по ограничению свободного доступа к их приобретению является запрет на безрецептурную продажу препаратов населению. Решениями Министерства здравоохранения РБ регулярно сокращается перечень антибиотиков, которые могут быть проданы без рецепта. Также вводятся некоторые ограничения по использованию рецептов: невозможно приобрести препарат дважды, используя один бланк, поскольку они изымаются и храниться некоторое время в аптеке после реализации. По мнению экспертов ВОЗ, государство в перспективе должно перейти к продаже всех антибиотиков только по рецепту врача, как это принято в странах европейского региона.

Для информирования населения о принципах правильного использования антибиотиков сотрудниками Референс-центра мониторинга резистентности к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам регулярно публикуются пресс-релизы, статьи в печатных СМИ и сети Интернет, готовятся соответствующие брошюры.

Горбунов В.А., директор РНПЦ эпидемиологии и микробиологии;

Титов Л.П., зав. лабораторией клинической и экспериментальной микробиологии, член-корр. НАН Беларуси;

Давыдов А.В., младший научный сотрудник лаборатории клинической и экспериментальной микробиологии.